Mannen vårdades i livets slutskede. Både den enskildes sista vilja och anhörigas önskan var att mannen inte skulle dö ensam, men så blev det inte.
– Det är en väldigt olycklig händelse, säger Maria Palm, verksamhetschef för äldreomsorgen i Enköpings kommun.
Enligt den utredning som gjorts var det en sjuksköterska som slog larm omedelbart efter händelsen inträffat 2022. Sjuksköterskan skriver att personalen som skulle vaka "luktar kraftigt av rök när hen möter dem". När sköterskan och en kollega går till patienten har han avlidit i ensamhet. ”Ingen personal på plats, trots att det var anhörigas och patientens sista vilja.”
”Otroligt! Dessutom är jag säker på att vi har rökfri arbetstid i kommunen”, skriver verksamhetschef Agneta Resin vid kommunen i sin uppföljning.
Händelsen vid Björkbacken omvårdnadsboende i Enköping är en av händelser som varit föremål för en så kallad lex Sarah-anmälan.
Dagen efter larmet fastställer kommunen att det är den egna verksamheten som brustit, men sedan blir utredningen liggande i närmare tio månader.
Då konstaterar kommunen ”Händelsen skedde för länge sedan, svårt att utreda nu”. Sedan läggs den ned under förra året.
Men under en intervju med verksamhetschef för äldreomsorgen, Maria Palm, framkommer en annorlunda bild än den som står i kommunens egen utredning.
– Händelsen berodde på ett missförstånd mellan ett skiftbyte. Det utreddes på en gång när det skett. Rökningen skedde inte på arbetstid utan innan personalen skulle gå på sitt skift.
Hon hävdar att det finns en förklaring till varför detta inte står i handlingarna.
– Nej, det har inte blivit dokumenterat enligt gängse rutin. När vi sen uppmärksammade det var det väldigt svårt att återskapa den dokumentationen därför att berörda personer inte fanns anställda i vår verksamhet längre.
Orsaken fastställs dock skriftligt till försumlighet av personal och att rutin vid vak ej följts.
Ansvariga för Björkbacken har enligt den egna utredningen efter missförhållandet informerat anställda om rökfri arbetstid samt vilka rutiner som gäller vid vak.
I år är det 25 år sedan anställda inom socialtjänsten blev skyldiga att rapportera missförhållanden eller risk för sådana, likt händelsen på Björkbackens omvårdnadboende. Skyldigheten kallas lex Sarah.
Enligt Enköpings kommuns egen statistik har antalet missförhållanden som dokumenterats ökat stadigt från 162 stycken 2011 till 484 stycken 2023. Ökningen behöver inte visa på att det blivit sämre, istället kan exempelvis benägenheten att rapportera förbättrats.
Under 2022 och 2023 registrerades enbart vid särskilda boenden 175 stycken upptäckta missförhållanden i Enköpings kommun.
– Min bedömning är att vi har en väl fungerande äldreomsorg, men som i alla verksamheter kan det uppstå avvikelser, säger Maria Palm.
Hon säger att kommunen är förberedd.
– När det gör det har vi en rutin hur vi ska göra med avvikelser.
En granskning av handlingar om lex Sarah vid kommunens äldreboenden visar många problem.
Exempel på missförhållandena är att personal inte räcker till för att klara av boendes behov eller att en boende glömts och inte fått tillsyn under en natt.
Även att personer inte får hjälp med sin hygien, sexuella ofredanden mellan boende, fel i medicinering och lokalproblem framkommer i granskningen.
– Varje avvikelse där det verkligen har skett en oönskad händelse är djupt olycklig. Vi tar det på allvar, utreder och gör åtgärder, säger Maria Palm.
Kajsa Klarbo, resultatenhetschef på Björkbackens äldreboende, förklarar att kvalitetsarbetet sker brett efter händelsen med mannen som avled utan vak.
– Vi har ju olika forum och arbetar ständigt med att förebygga och förutse risker. Vi gör handlingsplaner och uppföljningar.
Hon menar att Enköpings kommun har höga ambitioner.
– Arbetet sker bland annat på arbetsplatsträffar. Även anhöriga och boende är med på vissa möten.