Enköpings medicinskt ansvariga sjuksköterska har lex Maria-anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, för att den skulle ha kunnat medföra allvarlig vårdskada.
Det var förra våren som personal på äldreboendet förväxlade injektion av insulin och gav patienten korttidsverkande insulin i stället för långtidsverkande.
Patientens blodsocker sjönk kraftigt efter misstagen och personen skickades till akutmottagning för behandling. Det hade kunnat leda till ett livshotande tillstånd om inte behandling hade genomförts omgående.