Fel medicin till fel patient – fick inte tag i läkare

Den demenssjuka kvinna på ett boende i Enköping fick hjärtmedicin, muskelavslappnande och narkotikaklassat smärtstillande. Men medicinen var inte hennes och hennes tillstånd försämrades. Nu Lex Maria-anmäls händelsen.

En demenssjuk patient fik fel medicin.

En demenssjuk patient fik fel medicin.

Foto: Fredrik Sandberg/TT

Hälsa och sjukvård2021-07-29 18:00

Det var i början på juli som den demenssjuka kvinnan på ett boende i Enköping skulle få sin medicin.

Personalen gav kvinnan hjärtmedicin, muskelavslappnande och narkotikaklassat smärtstillande. Men personalen förväxlade kvinnans medicin med en annan patients. I anmälan anger man orsaken till misstaget att man har använt sig av ett felaktigt arbetssätt med omärkta medicinmuggar. 

Den dementa kvinnan blev avtrubbad och kraftlös med låg puls. Ansvarig sjuksköterska kontrollerade kvinnan, men lyckades inte nå någon läkare. När effekten av medicinen avtog dagen efter kvicknade kvinnan till och förväxlingen upptäcktes. Nu lex Maria-anmäls incidenten av Enköpings kommuns medicinskt ansvariga sjuksköterska Anna-Karin Bye.

Varför fick man inte tag i läkare?

– Det är oklart varför. Man fick inte tag på läkaren för rådfrågning men vitalparametrar kontrollerades och hade patientens tillstånd försämrats och krävt en läkares vård så skulle sjuksköterskan ha skickat in patienten till akutmottagningen, säger Anna-karin Bye till Enköpings-Posten.

Är det vanligt att man vid akuta fall på boendet inte får tag på läkare?

– Nej, det tillhör inte vanligheterna.

I lex Maria-anmälan står det att konsekvensen kunde vara dödsfall. Hur allvarligt var läget för patienten? Var patientens liv i fara?

– En läkemedelsförväxling kan alltid innebära allvarliga konsekvenser beroende på hur potenta läkemedel som man felaktigt ger samt på den drabbades hälsotillstånd. Därav tar vi händelsen på stort allvar. I detta fall var det inte en fara för patientens liv och det blev inte heller några kvarstående men.

I lex Maria-anmälan skriver också Anna-Karin Bye att samtlig personalen kommer att informeras för att undvika liknande incidenter i framtiden.

Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!