En äldre, svårt sjuk patient vårdades på Lasarettet i Enköping tidigare i år. Trots att en riskbedömning visade hög fallrisk sattes inga skyddande åtgärder in.
Patienten föll inne på avdelningen och bröt höften nära ett blodkärl. På grund av platsbrist kunde hen inte flyttas till rätt avdelning, och när hälsan försämrades gick det inte längre att operera. Kort därefter avled patienten.
Händelsen är nu anmäld till IVO enligt Lex Maria. En intern utredning har startats och pekar på behov av bättre rutiner, tydligare ansvar och bättre tillgång till hjälpmedel.